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 常規血液透析患者提升鐵蛋白至800ng/ml是否可提升血色素？ 實證護理臨床應用 吳玉鳳、羅玉仙、吳鳳美 *彰化基督教醫院血液透析室護理師 護理長*

       臨床情境    貧血是血液透析病患的最主要的諸多困擾之一，也是最主要的一個。平均血色素(Hb)每提升1g/dL，可降低15.8%的死亡率，亦可降低14.2%因心臟衰竭的死亡率或住院率(Anand,McMurray,Whitmore, Warren, Pham, McCamish, & Burton, 2004);因此可知，改善病人的貧血問題，不僅可以降低心血管疾病的致病率及死亡率，更可改善透析患者的生活品質，並增加存活率。根據2007年美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引(National Kidney Foundation Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI)更新指出，血液透析病患應維持血色素在11.0-12.0 g/dL，最好不要大於13.0 g/dL，因為血色素過低或過高均會引發心血管的問題(National KidneyFoundation,2007)。　　

     慢性腎臟病貧血是由多重因素造成的，主要是因腎臟生成的紅血球素(Erythropoietin，EPO)產量不足，其次是因鐵(iron)的缺乏，其他可能的原因還包括慢性炎症反應、慢性出血、副甲狀腺功能亢進合併骨隨纖維化、鋁中毒等等(林、林；2009)。臨床上在治療貧血時，除了足夠紅血球生成激素(Erythropoiesis Stimulating Agent ,ESA)的使用外，鐵劑的治療及缺鐵性貧血的矯正，是臨床最不可忽視的一部分。美國國家腎臟基金會慢性腎臟病於2006年對貧血的治療指引中建議：血液透析病人的鐵蛋白(serum ferritin)應維持在200-500ng/ml，轉鐵飽和度(transferrin saturation，TSAT)20％或網狀血紅素量>(reticulocyte hemoglobin content，CHr)>29pg/cell(National Kidney Foundation,2006)。

     本單位為醫學中心之血液透析室，門診床數44床，每月血液透析2784人次，每月門診總透析人數約232人，統計2010年血比容(HCT)平均值為30.31％，依單位制定的「貧血照護指引」對於HCT小於36％者即施打紅血球生成激素(ESA)，需施打ESA的病人共占91.16％，平均每人每月使用ESA的量為68.55mcg，每人每月花費約3,175元，單位每月約須支出739,775元(健保價)；另外，依單位制定的「透析中鐵劑給藥照護指引」每3個月檢驗一次鐵蛋白及TAST，當血比容小於36％，鐵蛋白小於500ng/ml，TSAT小於50％時即給予補充鐵劑，需施打鐵劑者的病人共占65.51％，每人每月使用鐵劑的量平均為82mg，每人每月花費約14元，單位每月須支出約3,234元(健保價)。　
     

       統計單位在治療腎性貧血上每人每月需花費3,189元，單位每月需花費743,009元。2010年5 月起台灣腎臟醫學會對於透析品質建議HCT小於26％的閾值須小於10%，但是統計2010年度單位HCT小於26％的比率仍高達17.76%。現況顯示，依美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引及台灣腎臟醫學會的要求，單位針對貧血的血
     

      美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引(NKF-KDOQI,2007)中有但書指出，當網狀血紅素量(CHr)小於29pg/cell時，即為缺鐵性貧血，則建議可提高鐵蛋白(Ferritin)到大於500ng/ml，但國內並未常規檢驗網狀血紅素量(CHr)，因此期望運用實證護理方法，配合臨床應用，證明提高鐵蛋白可進一步改善腎性貧血問題（2004年台灣血液透析臨床診療指引及美國國家腎臟基金會慢性腎臟病的治療指引於2006年以前建議應提高鐵蛋白到800ng/ml） (Pizzi, Bunz, Coyne, Goldfarb, &Singh,2008)。