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  頭部外傷面面觀 台大醫院   創傷醫學部主治醫師 蔡翊新 

頭部外傷的嚴重程度依昏迷指數可分為輕度(13-15 分)、中度(9-12 分)及重度(3-8 分)。急診室的醫師最害怕哪一種程度的頭部外傷？直覺上應該是重度的。其實不然，因為中、重度頭部外傷，處置很明確，插管、電腦斷層、照會神經外科，該做的全都做，完全不必猶豫，這些處置往往半個小時左右就完成，然後由神經外科醫師接手處理，可能是去開刀，或者送到加護病房觀察，急診醫師的工作就告一段落了。

然而，佔大多數的輕度頭部外傷反而沒那麼簡單，是否安排檢查、照會神經外科醫師、是否把病人留下來觀察、能否讓病人出院回家，常常考驗醫師的經驗，家屬往往也擔心不已。偏偏頭部外傷是連續變化的疾病，即使斷層沒看到出血，也依照標準觀察八個小時，醫師判斷病人沒事回家了，但有可能過兩天狀況惡化又送回急診，再檢查才發現大量的延遲性出血，有時怎麼處理也挽回不了性命，或是遺留長久嚴重的後遺症，家屬常常無法接受，也難以諒解當初讓病人回家的醫師，許多醫療糾紛就這麼產生。但如果每個頭部外傷的病患都接受電腦斷層檢查、暫留在急診甚至住院觀察，有可能醫院容不下那麼多的病患，醫療資源也白白浪費了。如何取得平衡，是值得思考與討論的課題；而民眾對頭部外傷若有較深入的認識，也能減少誤解。

頭部外傷是什麼？  頭部外傷」是專有名詞，和一般的外傷不一樣，看得到的傷口其實不必太擔心，真正要注意的反而是顱骨內的「內傷」。頭部外傷的嚴重程度不一，由輕而重程度，有頭皮的擦傷、撕裂傷、瘀血、輕微腦震盪、頭骨骨折、顱內出血、廣泛性神經損傷，到無法控制的顱內壓過高甚至腦幹衰竭等，只要是外力引起的都算頭部外傷。病變不見得受傷當下立刻就產生，某些病患可能一開始意識清楚、檢查無異常，卻在數小時或數天之後才產生延遲性的出血，或是因缺氧或缺血的影響，使腦組織受損、腫脹甚至梗塞、壞死，又因腫脹使血液供應更不足，形成惡性循環。

頭部外傷怎麼處理？輕度頭部外傷，一般不需手術治療，但需要密切觀察，主要是希望提早發現延遲性病變。依受傷方式、病患本身健康狀況以及檢查有無異常等，可在家中、急診、一般病房或加護病房進行觀察，重點主要是昏迷指數（意識清醒狀態）、神經功能（運動、語言等）、生命徵象等，一發現新的變化，應進一步檢查以偵測需手術治療之病變。

 最嚴重的頭部外傷以手術治療不見得有助益，即使短暫獲得腦壓的控制，但因腦損傷過於嚴重或已呈現腦幹衰竭現象，病患最後仍可能走向死亡，這種情況或許已超過醫學的極限，應考慮朝向緩和醫療、使病患得以善終或是器官捐贈、遺愛人間來努力。中重度頭部外傷則可能需要緊急手術和多種藥物治療介入：植入顱內壓監測器、開顱清除血塊、顱骨切除減壓等都是可考慮的手術治療，手術方式則依據電腦斷層結果以及術中腦壓高低、血塊部位及大小、

腦水腫嚴重度而決定；藥物則以滲透性利尿劑、靜脈輸液、鎮靜麻醉藥等為主，另外視需要使用抗生素對抗感染、調整呼吸器以減少心肺負擔並改善腦部血液循環。在加護病房中除了生命徵象外，水分及電解質平衡、有無感染跡象、有無器官機能衰退均是觀察與治療重點，而腦部的監測除了顱內壓高低外，可用經顱超音波監測腦血流、以腦波監測有無異常放電(癲癇)並控制麻醉深度，並適時以電腦斷層偵測是否有血塊或腦水腫等需手術介入之病變。

 頭部外傷的後遺症

1. 腦震盪後遺症：意識清醒的病患會有頭痛、頭暈、噁心感、記憶欠佳、注意力無法集中、睡眠障礙、平衡感失調等症狀，平均兩週內會逐漸改善，但也有病人拖延三個月以上仍感不適，嚴重程度因人而異，治療上除了減少勞心勞力的活動以外，藥物或能緩解症狀，但有時需尋求精神科醫師協助。

 2. 腦損傷相關後遺症：運動、視覺、聽覺、平衡、認知功能等障礙，如同腦中風，因部位及嚴重度不同，遺留各種後遺症。

 3. 腦神經損傷：腦神經一共十二對，均是經過特定孔洞鑽出顱骨，司職顱顏部各種感覺運動功能，可能在遭受外力時受到拉扯甚至直接斷裂，導致暫時或永久性腦神經麻痺及功能障礙。

4. 慢性硬腦膜下出血：發生率約5~6%，好發於老年人或腦萎縮的病患，通常在受傷後4~6 週才有症狀，且每個病人臨床表現不盡相同，有的像中風，有的像腦瘤，需提高警覺才能及時發現；治療上以穿顱引流手術為主，恢復大多良好。

 5. 癲癇：俗稱「羊癲瘋」，受傷的腦組織可能引起異常放電，造成肌肉痙攣或特殊神經功能障礙，牽涉腦部範圍廣時也可使病患昏迷。治療上需長期服用抗癲癇藥物，短暫發作時只需避免病患跌倒受傷，若發作持續超過5 分鐘，則應馬上送往急診處置。

 6. 水腦：顱內出血或腦受傷後，腦脊髓液的循環可能受阻形成水腦，造成腦壓上升及功能障礙，可發生在急性期或慢性期。手術置入腦室腹腔分流管是目前較常用的治療方式，但是否需要手術需作個別考量。

頭部外傷的復原期   長期而言，頭部外傷病患的照顧有兩個重點，一個是復健，以改善腦損傷之後遺症；另一個是避免併發症的產生，如感染。急性期過後，顱內壓一般已獲得控制，生命威脅也解除了，但神經功能障礙往往已造成，需要更長的時間才會逐漸改善，有些功能則一去不復返，所以病患需要良好的復健，才能看到最好的進步，若功能無法恢復，也必須學習如何適應這些障礙，尋求社會資源的協助，方能給予病患最佳的復健，並將生活負擔降至最低。

結語頭部外傷是現代常見的疾病，嚴重者消耗許多醫療及社會成本，輕微者暫時或永久地影響病患的日常生活與工作，能夠避免當然是最好，所以應該盡可能改善交通、工地、校園乃至家庭環境等安全。一旦發生頭部外傷，病患及家屬需瞭解發生後遺症之可能性，學習適應遺存障礙，方能走出人生的第二春。